OPINIÃO

Novas armas contra o cancro da mama

Hoje é o Dia Mundial do Cancro. Fátima Cardoso fala das novas armas de luta contra o cancro da mama, o que mata mais mulheres em Portugal.

Outubro foi o mês internacional de luta contra o cancro. Uma luta que cada vez mais portuguesas travam todos os dias. Há derrotas, mas as vitórias aumentam, a par dos avanços da ciência. Que novas armas existem e como é possível aceder-lhes foi o que perguntámos à médica oncologista Fátima Cardoso.

Em Portugal, existem neste momento vitórias na luta contra o cancro da mama?
_Existem duas situações: o cancro da ma­ma precoce, que é diagnosticado cedo, e para o qual conseguimos hoje uma taxa de cura à volta dos 70 por cento; e o cancro da mama avançado, localmente ou com metástases à distância, que continua a ser uma doença incurável, não obstante exis­tirem várias opções de tratamento e terem sido conseguidos pequenos avanços.
Um dos objetivos da sua investigação é fazer do cancro da mama avançado uma doença crónica. Ainda está muito longe?
_Neste momento, a sobrevida média do cancro da mama avançado são dois a três anos. Quando chegarmos aos 10, 20 anos, podemos falar de doença crónica. O cancro da mama não é uma doença, são várias. Os avanços da biologia permitiram-nos carac­terizar pelo menos três grandes subtipos: o hormonodependente; o HER2 positivo, que depende de um recetor muito específico, contra o qual temos medicamentos novos; e o triplo negativo, com o pior prognóstico e contra o qual apenas temos a quimioterapia.
Qual é o mais comum?
_É o hormonodependente. Para este te­mos medicamentos dirigidos ao tumor. Um dos tratamentos mais antigos contra o cancro da mama é a hormonoterapia. Descobriu-se há mais de dois séculos que a ablação dos ovários fazia diminuir alguns tipos de tumor e daí começou a desenvol­ver-se a hormonoterapia. O medicamento que provavelmente mais vidas salvou cha­ma-se tamoxifeno, começou a ser usado nos anos 1970 e é dirigido contra os rece­tores hormonais. Embora não seja 100 por cento específico, é mais dirigido às células tumorais e por isso tem menos efeitos se­cundários do que a quimioterapia.
Quimioterapia, radioterapia, cirurgia. É nisto que as pessoas pensam quando pensam em tratamentos oncológicos. O que há de novo para tratar o cancro da mama?
_Quando falamos de cancro precoce, a ci­rurgia é indispensável, antes ou depois da quimioterapia, dependendo do tamanho do tumor e da sua biologia. Para os triplos negativos, a única arma é a quimioterapia. Nos HER2 positivos, em cancro precoce, é necessária quimioterapia e os tais trata­mentos dirigidos – um deles, o mais conhe­cido, é o trastuzumab. A quimioterapia po­de ser o primeiro tratamento para reduzir o tamanho do tumor e, quando possível, evitar mastectomias, fazendo uma cirur­gia conservadora. Um dos grandes avan­ços tem sido identificar, nos tumores de­pendentes das hormonas, os que não pre­cisam de quimioterapia.
E como se consegue isso?
_Há uma década, começou a perceber-se como se sobre tratava o cancro da mama. Em caso de dúvida, prescrevia-se quimio­terapia. Sobretudo com a descodificação do genoma humano, é possível determinar o «bilhete de identidade» do tumor, atra­vés de testes genómicos, o que nos permi­te diferenciar dois grupos: um que tem um prognóstico muito bom e não precisa de quimioterapia e um que tem um prognós­tico menos bom e que pode ser melhorado com esta. Isto pode levar a uma redução de 15 a 20 por cento do uso da quimioterapia. Claro que, quando há um benefício impor­tante, tem de se fazer a quimioterapia, até porque hoje já não é tão difícil como era há 20 ou 30 anos: há medicamentos mui­to melhores para combater as náuseas e os vómitos e para impedir a diminuição de glóbulos brancos e o risco de infeções.
Esses testes estão acessíveis a todos?
_Não. Na Fundação Champalimaud, fi­zemos um simpósio, para o qual convidá­mos representantes de todos os subsis­temas de saúde e seguradoras, para ex­plicar o benefício desses testes, que além da validação científica, através de muitos estudos e ensaios, têm visto comprova­das as vantagens no que respeita à rela­ção custo-benefício. O NICE – National Institute for Health and Care Excellen­ce –, no Reino Unido, aprovou um deles, e aqui ao lado, em Espanha, há várias re­giões em que o sistema público de saúde comparticipa. Ao poupar na quimiotera­pia não só se poupa o custo desta como o de todos os efeitos associados: a mulher não precisa de estar de baixa, por exem­plo. O preço do teste, que ronda os três mil euros, acaba por ser compensado. Neste momento, ainda não é suportado pela maioria dos subsistemas e das segu­radoras e também não está acessível no Serviço Nacional de Saúde.
Mas são esses testes que permitem o trata­mento à medida de cada patologia, prognós­tico e paciente, não é?
_Sim, e se puder ter o mesmo risco de re­cidiva e o mesmo prognóstico a longo pra­zo, não há razão para se sofrer os efeitos secundários de uma quimioterapia. Pode­mos comparar a quimio a uma bomba que vai matar as células más, mas também as boas; é eficaz mas tem efeitos colaterais importantes. Outros tratamentos, como a hormonoterapia ou o trastuzumab, são como mísseis dirigidos às células tumo­rais, tendo menos toxicidade. Existe um novo medicamento com um mecanismo de ação muito especial: uma molécula de trastuzumab é utilizada como um auto­carro que leva acopladas várias moléculas de quimioterapia, muito fortes; estas são levadas até às células tumorais e largadas apenas no interior das células, o que per­mite uma maior eficácia e menor toxicida­de. Chama-se T-DM 1.
E esses fármacos estão acessíveis a todos?
_Não, porque são muito caros. E essa é uma discussão que nos levaria longe e que está a ser feita a nível europeu e até mun­dial: como podemos tratar o cancro e ou­tras doenças com estes medicamentos inovadores, se têm um preço exorbitante? Nenhum sistema de saúde, por mais rico que seja o país, pode continuar a pagar tu­do. Uma das possibilidades em discussão é o alargamento das patentes. A indústria farmacêutica investe milhões para desen­volver um medicamento, mas também de­mora muito tempo entre a descoberta de uma molécula e a sua chegada ao merca­do, tempo esse em que a patente está a con­tar. Quando chega ao mercado, o laborató­rio tem poucos anos para recuperar o in­vestimento. Se tiver mais tempo, pode pôr o medicamento mais barato e mais acessí­vel à maioria dos doentes.
O cancro da mama pode ser evitado? Há al­guma forma de o prevenir?
_A prevenção primária é muito compli­cada. Existem fatores de risco, mas há pessoas que não têm nenhum e desen­volvem a doença e pessoas que têm to­dos e não a desenvolvem. Entre os fato­res de risco estão a primeira menstru­ação muito cedo e a menopausa muito tarde, ou seja, um longo período de ex­posição aos estrogénios, uma primei­ra gravidez de termo tardia e nunca ter amamentado. Sabe-se que uma vi­da saudável, com exercício físico e ali­mentação boa para o coração, combate o risco, mas n há nada que se possa fa­zer para prevenir. O que existe é a pos­sibilidade do diagnóstico precoce: es­tar atento a qualquer alteração, não ter medo – o que ainda acontece muitas ve­zes –, procurar apoio médico no tempo oportuno e fazer os exames de rastreio, como a mamografia, a partir dos 40 anos, de dois em dois anos, se não existi­rem fatores de risco familiares, e anual­mente após os 50 anos.
E fatores de risco familiares incluem quem?
_Pais, avós, irmãos, tios diretos. Há quem pense que o risco só vem da parte da mãe. Não é verdade. Há duas confu­sões que aparecem ciclicamente nas no­tícias e dizem respeito ao valor da mamo­grafia e à questão do cancro hereditário.
Questiona-se a eficácia da mamografia?
_A mamografia é um meio de diagnós­tico muito importante e deve ser sempre acompanhada de ecografia mamária. Desta forma, a grande maioria dos tumo­res são detetados precocemente. Não é cem por cento eficaz, a mulher não pode ficar totalmente descansada porque fez uma mamografia e foi normal, até por­que o intervalo entre exames é de um a dois anos e pode aparecer nesse interva­lo. Daí que a vigilância da mama, através da palpação, seja sempre indispensável. Só se questiona o valor da mamografia nos países mais ricos, onde praticamen­te todas as mulheres fazem mamografias regulares fora do rastreio populacional. Não é o caso de Portugal.
E a hereditariedade é um fator importante?
_A mastectomia preventiva da Angeli­na Jolie no ano passado trouxe essa ques­tão para a ordem do dia. O cancro da ma­ma hereditário representa apenas dez por cento dos casos. As pessoas que têm os genes BRCA têm um risco muito eleva­do de desenvolver cancro da mama e do ovário, e nesse caso a mastectomia pro­filática é uma opção aceitável, mas esta­mos a falar de uma minoria. Mais impor­tante e eficaz é a ovariectomia (remoção dos ovários).
Para todos os doentes oncológicos, o acom­panhamento psicológico é fundamental. Neste cancro assume uma importância particular?
_A palavra cancro gera grande descon­forto porque nos obriga a enfrentar a nos­sa própria mortalidade, e por isso o apoio da psiconcologia é indispensável para qualquer doente oncológico. O cancro da mama tem a particularidade de estar li­gado a um dos símbolos da feminilidade e da maternidade, afetando as relações da mulher com o seu parceiro e o seu dese­jo de ter filhos. Aqui na unidade tenta­mos, não só através dos especialistas nes­ta área mas da equipa no seu conjunto, dar todo o apoio possível, não só ao do­ente como à família, para quem o impac­te de um diagnóstico é enorme e por ve­zes é esquecido.
Como é o resto da vida de uma mulher que sobrevive a um cancro na mama?
_Relativamente a uma mulher que pas­sou por um diagnóstico de cancro da ma­ma precoce e ficou bem, atrevo-me a dizer que 80 a 90 por cento afirmam que a ex­periência a ajudou a crescer e a tornar-se uma melhor pessoa, a estabelecer priori­dades e a dar mais valor à família e ao que é realmente importante. Algumas mulhe­res sofrem situações difíceis: os relaciona­mentos acabam, mas também há as que encontram outros relacionamentos. Pa­ra quem tem cancro da mama avançado, a preocupação é prolongar a vida ao máxi­mo, garantindo uma boa qualidade de vi­da com tratamentos eficazes e pouco tó­xicos. Quando as coisas correm pior, é im­portante saber que tem uma equipa que a acompanha até ao fim, que está lá, quanto mais não seja para segurar na mão.
A Unidade de Mama do Centro Clínico Champalimaud, que dirige, tem paralelo nos hospitais portugueses?
_O que me fez aceitar este projeto e vol­tar para Portugal foi poder criar uma verdadeira Unidade de Ma­ma, que é a nova tendência na organização dos centros oncológicos: por patologia. A aplicação generalizada deste modelo implicaria uma reorganização total dos hos­pitais, e não estou a falar só de Portugal nem dos hospitais públicos. E implicaria mexer com muitos poderes instituí­dos, mas as mudanças fazem-se lutando contra os pode­res instituídos. Na Fundação Champalimaud, a organiza­ção é vertical, em função do doente e não do trabalho do médico, e é assim que a me­dicina deve ser organizada. O que sentimos, e temos tido es­se feedback, é que o nosso ser­viço tem influenciado outros hospitais no sentido de se re­organizarem e proporcio­narem um serviço de maior qualidade. Quanto mais não seja por isso, já valeu a pena.

FÁTIMA CARDOSO
Médica oncologista, investigadora e secretária-geral da European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC), desenvolveu grande parte da carreira na Bélgica, tendo voltado a Portugal em 2011 para dirigir a Unidade de Mama do Centro Clínico da Fundação Champalimaud.

Catarina Pires
Fotografia de Paulo Spranger/Global Imagens